Deductible กับ Copayment ต่างกันอย่างไร? พร้อมตัวอย่างคำนวณเงินที่ต้องจ่ายเอง

คำตอบโดยสรุป

Deductible คือความรับผิดส่วนแรกที่กำหนดเป็นจำนวนเงิน ผู้เอาประกันภัยรับภาระส่วนนี้ก่อนบริษัทจ่ายส่วนที่เข้าเงื่อนไข ส่วน Copayment คือการร่วมจ่ายเป็นสัดส่วน เช่น 30% หรือ 50% ของค่าใช้จ่ายที่ใช้เป็นฐานตามกรมธรรม์ หากมีทั้งสองอย่าง ให้หัก Deductible ก่อน แล้วคำนวณ Copayment จากส่วนที่เหลือตามเงื่อนไขสัญญา

ตัวอย่างสมมติ ค่ารักษาที่เข้าเงื่อนไข 100,000 บาท: มีเฉพาะ Deductible 30,000 บาท จ่ายเอง 30,000 บาท; มีเฉพาะ Copayment 30% จ่ายเอง 30,000 บาท; แต่ถ้ามีทั้ง Deductible 30,000 บาทและ Copayment 30% จะจ่ายเองรวม 51,000 บาท โดยสมมติว่าไม่มีข้อจำกัดอื่น เป็นต้น

Deductible กับ Copayment ต่างกันตรงไหน?

ทั้งสองเงื่อนไขอาจอยู่ในกรมธรรม์เดียวกันได้ และไม่ใช่ค่าใช้จ่ายนอกความคุ้มครอง เช่น ส่วนเกินค่าห้องหรือรายการยกเว้น ซึ่งอาจทำให้ยอดจ่ายเองเพิ่มอีก

Deductible คืออะไร และต้องจ่ายส่วนแรกเมื่อไร?

Deductible หรือความรับผิดส่วนแรก คือภาระค่าใช้จ่ายส่วนแรกที่ระบุไว้ในสัญญา เช่น 30,000 บาท บริษัทจึงพิจารณาค่าใช้จ่ายส่วนที่เกินจากความรับผิดนี้ภายใต้ความคุ้มครองและวงเงินที่มี

ต้องแยก “ต่อครั้ง” ออกจาก “ต่อรอบปีกรมธรรม์”

ห้ามสรุปว่า Deductible ทุกแผนจ่ายเพียงปีละครั้ง เพราะวิธีนับอาจต่างกัน หากกำหนดต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง ต้องอ่านนิยามว่าการรักษาต่อเนื่องนับรวมกันอย่างไร หากกำหนดต่อรอบปีกรมธรรม์ ต้องดูรายการที่สะสมเข้าเกณฑ์และวันที่เริ่มรอบใหม่

ตัวอย่างสมมติเพื่อเปรียบเทียบวิธีนับเท่านั้น: มีค่ารักษาที่เข้าเงื่อนไขสองครั้ง ครั้งละ 60,000 บาท และส่วนแรก 30,000 บาท หากคิดแยกต่อครั้ง ผู้เอาประกันรับภาระส่วนแรกรวม 60,000 บาท แต่ถ้าคิดสะสมต่อรอบปีเดียวกัน และทั้งสองครั้งนำมารวมได้ตามสัญญา จะรับภาระส่วนแรกรวม 30,000 บาท ก่อนพิจารณาเงื่อนไขอื่น ตัวอย่างนี้ไม่ได้ระบุว่าแบบประกันใดใช้วิธีใด

Copayment คืออะไร ทำไมต้องดูทั้งอัตราและฐานคำนวณ?

Copayment หรือค่าใช้จ่ายร่วม คือการแบ่งรับผิดชอบค่ารักษาตามสัดส่วนที่ระบุไว้ เช่น ผู้เอาประกันร่วมจ่าย 30% บริษัทรับผิดชอบส่วนที่เหลือตามเงื่อนไข หากฐานค่ารักษาที่คุ้มครองเป็น 100,000 บาท ส่วนร่วมจ่าย 30% จะเท่ากับ 30,000 บาท แต่หากฐานเพิ่มเป็น 300,000 บาท ส่วนร่วมจ่ายจะเป็น 90,000 บาท

คำว่า Copayment อาจเป็นเงื่อนไขที่ตกลงตั้งแต่เริ่มทำประกัน หรือเงื่อนไขสำหรับปีต่ออายุเมื่อประวัติเคลมเข้าเกณฑ์ที่กำหนดไว้ ไม่ใช่ว่าผู้ทำประกันสุขภาพทุกคนจะต้องร่วมจ่ายทันทีเมื่อเคลม และไม่ควรสรุปว่า Copayment ทุกกรณีทำให้เบี้ยลดลง

ก่อนคำนวณ ให้ตรวจว่าเปอร์เซ็นต์นั้นใช้กับค่าใช้จ่ายรายการใด มี Deductible ต้องหักก่อนหรือไม่ และมีเงื่อนไขหรือเพดานอื่นหรือไม่ ยอดบิลโรงพยาบาลทั้งหมดอาจต่างจากยอดที่นำมาคิดผลประโยชน์ได้

ค่ารักษา 100,000 บาท จ่ายเองเท่าไรในแต่ละกรณี?

ตัวอย่างต่อไปนี้เป็นตัวเลขสมมติเพื่ออธิบายวิธีคิด ไม่ใช่ผลประโยชน์หรือผลอนุมัติเคลมของผลิตภัณฑ์ใด สมมติว่าทั้ง 100,000 บาทเป็นค่าใช้จ่ายที่เข้าเงื่อนไขก่อนแบ่งภาระ วงเงินคงเหลือเพียงพอ ไม่มีส่วนเกินค่าห้อง รายการยกเว้น หรือสวัสดิการอื่นมาร่วมชำระ และ Deductible ที่แสดงยังต้องหักเต็มจำนวนในครั้งนี้

กรณีที่ 1 มีเฉพาะ Deductible 30,000 บาท

ผู้เอาประกันรับภาระส่วนแรก 30,000 บาท บริษัทจ่ายส่วนที่เหลือ 100,000 − 30,000 = 70,000 บาท

กรณีที่ 2 มีเฉพาะ Copayment 30%

ผู้เอาประกันร่วมจ่าย 100,000 × 30% = 30,000 บาท บริษัทจ่าย 70,000 บาท

กรณีที่ 3 มีทั้ง Deductible 30,000 บาทและ Copayment 30%

1. หัก Deductible 30,000 บาทจาก 100,000 บาท เหลือฐาน 70,000 บาท
2. คำนวณ Copayment จากฐานที่เหลือ: 70,000 × 30% = 21,000 บาท
3. รวมเงินที่ผู้เอาประกันรับภาระ: 30,000 + 21,000 = 51,000 บาท บริษัทจ่าย 49,000 บาท

จึงไม่ใช่การนำ 30% ไปคูณ 100,000 บาท แล้วบวก Deductible อีก 30,000 บาทจนเป็น 60,000 บาทในตัวอย่างนี้ ส่วนกรมธรรม์จริงต้องตรวจฐานคำนวณและเงื่อนไขที่ใช้กับหมวดผลประโยชน์นั้น

หากอ่านตารางผลประโยชน์แล้วยังไม่แน่ใจว่าต้องจ่ายเองส่วนไหน เตรียมหน้าความคุ้มครอง เงื่อนไข Deductible/Copayment และข้อมูลสวัสดิการเดิม เพื่อให้ทีม WLI ช่วยอธิบายวิธีคิดตามแผนของคุณ

มีสวัสดิการแล้ว ควรเลือก Deductible หรือ Copayment?

เริ่มจากตรวจว่าสวัสดิการเดิมช่วยจ่ายอะไรได้จริง และคุณรับภาระเองได้แค่ไหน การมีสวัสดิการไม่ได้แปลว่าจะนำมาหัก Deductible หรือชำระ Copayment ได้อัตโนมัติ ต้องตรวจการประสานสิทธิ หลักฐานการจ่าย และเงื่อนไขของทั้งสองแหล่งก่อน

1. Deductible: อาจเหมาะเมื่อมีสิทธิเดิมหรือเงินสำรองรองรับส่วนแรกได้ และเข้าใจวิธีนับ โดยเฉพาะกรณีที่ต้องรับส่วนแรกซ้ำหลายครั้ง
2. Copayment: ต้องประเมินภาระเป็นเปอร์เซ็นต์เมื่อค่ารักษาสูงขึ้น ไม่ใช้เพียงตัวอย่างค่ารักษาเล็กน้อยตัดสินว่าเงินสำรองเพียงพอ
3. มีทั้งสองอย่าง: ต้องเตรียมรับส่วนแรกและสัดส่วนจากยอดที่เหลือ พร้อมค่าใช้จ่ายนอกความคุ้มครอง
4. แผนที่ไม่มีทั้งสองเงื่อนไข: ยังอาจมีส่วนเกินวงเงิน ค่าห้อง หรือรายการที่ไม่คุ้มครอง จึงไม่ได้แปลว่าไม่ต้องจ่ายเองทุกกรณี

เมื่อเทียบใบเสนอราคา ให้ใช้วงเงิน ค่าห้อง ความคุ้มครอง และข้อมูลผู้สมัครที่ใกล้เคียงกัน แล้วพิจารณาทั้งเบี้ยรวมกับภาระเมื่อรักษาจริง หากสิทธิจากนายจ้างอาจสิ้นสุดเมื่อเปลี่ยนงานหรือเกษียณ ควรทบทวนความสามารถจ่ายส่วนแรกด้วย ไม่สมมติว่าปรับแผนได้ทันทีโดยไม่มีเงื่อนไข

ก่อนตัดสินใจ ตรวจอะไรในกรมธรรม์บ้าง?

1. Deductible จำนวนเท่าไร ใช้กับผลประโยชน์หมวดใด และนับต่อครั้งหรือต่อรอบปี
2. Copayment กี่เปอร์เซ็นต์ ใช้กับฐานใด และมีผลตั้งแต่เริ่มสัญญาหรือเมื่อเข้าเงื่อนไขต่ออายุ
3. ถ้ามีทั้งสองเงื่อนไข ลำดับคำนวณและวิธีนับยอดสะสมเป็นอย่างไร
4. ค่าห้อง วงเงินย่อย วงเงินคงเหลือ ระยะเวลารอคอย และข้อยกเว้นที่อาจทำให้จ่ายเองเพิ่ม
5. ใช้ร่วมกับประกันกลุ่มหรือสิทธิเดิมได้อย่างไร ต้องมีใบเสร็จหรือหลักฐานการชำระอะไร

ขอให้ผู้เสนอขายคำนวณจากสถานการณ์เดียวกันอย่างน้อยสองระดับ เช่น ค่ารักษา 100,000 บาทและ 300,000 บาท พร้อมแจกแจงบริษัทจ่ายเท่าไร สวัสดิการเดิมจ่ายเท่าไร และคุณต้องใช้เงินส่วนตัวเท่าไร จะเห็นภาระได้ชัดกว่าดูเบี้ยอย่างเดียว

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

ค่ารักษาต่ำกว่า Deductible บริษัทจะจ่ายหรือไม่?

ถ้าค่าใช้จ่ายที่เข้าเกณฑ์ยังไม่เกินส่วนแรกที่ต้องรับภาระในหน่วยการนับนั้น บริษัทจะยังไม่มีส่วนเกินให้จ่ายในหมวดที่ใช้ Deductible แต่ต้องตรวจยอดสะสมเดิมและหมวดผลประโยชน์อื่นด้วย ไม่สรุปว่าทุกหมวดของสัญญาจะไม่จ่ายเหมือนกัน

มี Deductible แล้ว ยังมี Copayment ได้อีกหรือ?

ได้ หากสัญญามีทั้งสองเงื่อนไข การมีความรับผิดส่วนแรกไม่ได้ยกเว้นค่าใช้จ่ายร่วมโดยอัตโนมัติ ให้ตรวจตารางผลประโยชน์ เงื่อนไขต่ออายุ และบันทึกสลักหลังที่เกี่ยวข้อง

Deductible 30,000 บาทกับ Copayment 30% จ่ายเท่ากันเสมอไหม?

ไม่เสมอไป แม้ตัวอย่างฐาน 100,000 บาทจะได้ยอด 30,000 บาทเท่ากัน แต่เมื่อฐานเป็น 300,000 บาท Copayment 30% จะเป็น 90,000 บาท ขณะที่ส่วนแรกยังเป็น 30,000 บาทในหน่วยการนับเดิม ทั้งนี้สมมติว่าไม่มีเงื่อนไขหรือเพดานอื่น

Copayment ตอนต่ออายุใช้กับผู้เอาประกันทุกคนหรือไม่?

ไม่ใช่ทุกคน ต้องดูว่ามีข้อกำหนดนี้ในสัญญาหรือไม่ ประวัติการเรียกร้องเข้าเกณฑ์หรือไม่ และบริษัทแจ้งผลไว้อย่างไร อย่านำอัตราจากตัวอย่างทั่วไปไปใช้กับกรมธรรม์ของตนโดยยังไม่ได้ตรวจเงื่อนไข

จ่าย Copayment แล้ว ยังมีส่วนเกินค่าห้องอีกหรือไม่?

อาจมี เพราะค่าใช้จ่ายร่วมกับส่วนเกินวงเงินเป็นคนละเหตุของการจ่ายเอง ต้องขอใบแจกแจงผลพิจารณาเพื่อดูว่าแต่ละยอดมาจากสัดส่วนร่วมจ่าย วงเงินย่อย หรือรายการที่ไม่คุ้มครอง

สามารถเพิ่มหรือลด Deductible ภายหลังได้ไหม?

ต้องตรวจเงื่อนไขของแบบประกันและหลักเกณฑ์บริษัทก่อน การเปลี่ยน Deductible จะทำได้หรือไม่ ต้องพิจารณารับประกันใหม่หรือไม่ และมีผลต่อระยะเวลารอคอยอย่างไร ให้ยึดผลยืนยันจากบริษัทสำหรับกรมธรรม์ฉบับนั้น

สรุป

Deductible กำหนดภาระส่วนแรกเป็นจำนวนเงิน ส่วน Copayment แบ่งค่ารักษาที่เข้าเงื่อนไขเป็นสัดส่วน และอาจมีทั้งสองอย่างในสัญญาเดียวกัน ก่อนเลือกแผนให้ขอคำนวณยอดจ่ายเองจากเหตุการณ์เดียวกัน ตรวจวิธีนับส่วนแรกและสิทธิเดิม แล้วเลือกภาระที่มีเงินรองรับได้ทั้งวันนี้และเมื่อสวัสดิการเปลี่ยน

บทความที่เกี่ยวข้อง

1. มีสวัสดิการแล้ว เลือกประกันสุขภาพแบบ Deductible ต้องเช็กอะไร?
2. Copayment ประกันสุขภาพตอนเริ่มทำกับตอนต่ออายุ ต่างกันอย่างไร?
3. ค่าห้องเกินวงเงินประกันสุขภาพ ต้องตรวจค่าใช้จ่ายส่วนไหนบ้าง?
4. เทียบใบเสนอราคาประกัน 2 ใบอย่างไร ให้เห็นความต่าง และสรุปได้ว่าแบบไหนดีกว่ากัน?

อยากรู้ว่าแผนที่มีอยู่หรือใบเสนอราคาใหม่ทำให้ต้องเตรียมเงินสำรองเท่าไร พูดคุยกับทีม WLI เพื่อช่วยอ่านเงื่อนไขและเปรียบเทียบภาระจ่ายเองให้เข้าใจก่อนตัดสินใจ

เกี่ยวกับบทความนี้

ผู้เขียน / เรียบเรียง: จักรี น้อยดอนไพร

ตัวแทนประกันชีวิตและผู้บริหารศูนย์ ไทยประกันชีวิต สาขาบางนา

บทบาท: ผู้ให้คำปรึกษาด้านการวางแผนความคุ้มครองชีวิตและสุขภาพ

วันที่เผยแพร่ครั้งแรก: 26 ตุลาคม 2569

ตรวจสอบข้อมูลล่าสุด: 26 ตุลาคม 2569

แหล่งข้อมูลประกอบ

1. สำนักงาน คปภ. — แบบสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ ประเภทสามัญ: นิยามความรับผิดส่วนแรกและค่าใช้จ่ายร่วม
2. สำนักงาน คปภ. — คำชี้แจงฉบับที่ สสอ.125/2567: Copayment สองรูปแบบและการแจ้งเงื่อนไขต่ออายุ
3. สมาคมประกันชีวิตไทย — เอกสารถาม–ตอบ Copayment (หน้า 7): ความต่างจาก Deductible และลำดับคำนวณเมื่อมีทั้งสองอย่าง

บทความนี้อธิบายหลักการทั่วไป ตัวเลขทั้งหมดในตัวอย่างเป็นสมมติฐานเพื่อแสดงวิธีคิด ไม่ใช่ราคาเบี้ย ผลประโยชน์ หรือผลอนุมัติเคลมของแบบประกันใด ความคุ้มครองและยอดจ่ายจริงให้ยึดกรมธรรม์ ตารางผลประโยชน์ บันทึกสลักหลัง และผลพิจารณาของบริษัท